福州市出台医保异地就医管理办法

省外转院须转入三甲医院，省内外就医均可刷卡结算
异地就医如何报备、如何报销，对转入医院有何要求？近日出台的《福州市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》对此进行了明确。
　　《管理办法》指出，异地就医是指我市参保人员在本统筹区（包括福州市六区六县市）外医保定点医疗机构就医的行为，包括异地安置就医和异地转院就医。异地安置人员是指因户籍迁移、投靠亲属以及单位派驻外地工作等长期居住在统筹区外的我市参保人员。异地转院人员是指因恶性肿瘤疑难病症等，本统筹区最高等级医疗机构无法救治，需要申请到省外更高水平医院住院的我市参保人员。
　　省内异地安置人员选择在全省联网定点医疗机构就医的，普通门诊、住院治疗实行免报备即时刷卡结算；选择在非全省联网定点医疗机构就医的，最多选择2家定点医疗机构，填写省内异地安置备案登记表，到医保经办机构报备后，普通门诊、门诊特殊病种、住院所发生的费用由本人先行垫付后到医保经办机构按我市基本医保政策手工报销；门诊特殊病种按照《关于印发福州市门诊特殊病种管理办法（试行）》规定进行备案登记后方可即时刷卡结算。
　　申请省外异地安置人员，须提供本人或亲属的户口簿、房产证明、工作证明等能证明申请人长期在异地居住的材料，并填写省外异地安置备案登记表，向医保经办机构申请备案登记。备案登记时，在安置地最多选择2家定点医疗机构（原则上选全国联网医疗机构）就医，且原则上一年内不得变更。
　　省外异地安置人员选择在全国联网定点医疗机构就医的，住院治疗可即时刷卡结算，普通门诊、门诊特殊病种所发生的费用由本人先行垫付后到医保经办机构按我市基本医保政策手工报销；选择在非全国联网定点医疗机构就医的，普通门诊、门诊特殊病种、住院所发生的费用由本人先行垫付后到医保经办机构按我市基本医保政策手工报销。
　　参保人员申请异地转院的，转入的省外医院必须是三级甲等医院。转入医院为全国联网三级甲等医院的，参保人员持本人社会保障卡、身份证或户口簿原件及复印件，直接到医保经办机构进行备案登记。转入医院为非全国联网三级甲等医院的，由本统筹区内三级甲等医院相关专业副主任及以上医师填写异地转院备案登记表，并提供病历摘要、转院就医理由、科室主任签署意见，并经定点医疗机构审核同意并盖章后，报参保所在地医保经办机构备案登记。
　　异地转院应当在备案登记的医疗机构就医，一次异地转院备案原则上只对应一次就医结算。省外异地就医直接刷卡结算的，执行就医地医保目录，参保地报销政策；未刷卡结算的，医保目录和报销政策均执行我市标准。
　　参保人员未按规定办理异地就医备案登记的，在联网医疗机构就医，医保基金按我市规定支付标准的50%结算；在非联网的定点医疗机构就医，医保基金按我市规定支付标准的30%结算。参保人员在本统筹区外非定点的医疗机构就医的，医疗费用不予报销。
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　　发现骗保线索可拨88609606举报
　　本报讯 记者昨日从市医保局获悉，我市将于近日开展打击骗取医保基金行为专项行动，将持续至9月30日。
　　据了解，此次行动将重点稽查定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员等骗保行为。
　　对二级（含）以上公立医院，重点稽查收费项目是否存在分解收费、超标收费、串换项目收费、串换除外耗材、收费重复检查、打包收费、套用高价项目进行收费等违规行为。
　　对于民营医院、门诊部、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站，重点稽查是否存在制造假病历、虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药、虚假治疗、挂床住院、降低住院标准、收集社会保障卡等以欺诈、伪造证明材料或其他手段套取、骗取医保基金或医保待遇的行为。
　　对于定点零售药店，重点稽查是否将食品、化妆品等串换成医保药品、收集社会保障卡等违规手段套取医保基金的行为。
　　对于医保医师，重点稽查是否违背医学本质，违反医疗规范，开“大处方”“大检查”“大化验”，恶意借用、套用他人医师代码开具处方等行为。
　　对于参保人员，重点稽查享受医保待遇情况的真实性、合规性和合理性，是否存在骗取医保基金行为，是否存在重复享受医保待遇等违规欺诈行为，在门诊特殊病种确认登记、异地安置登记、转诊转院登记和外伤报备等是否存在将不符合政策规定的纳入报销范围等。
　　市医保局有关负责人表示，对行动中发现的问题，将及时依据有关政策规定和服务协议约定作出处理，严重的还将进行行政处罚；涉嫌违法的，移交公安部门立案查处。
　　专项行动期间，市医保局开设了举报电话0591-88609606，欢迎群众举报，对于发现的线索将立即查办。

（福州晚报 记者　张铁国）